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温州市区城乡居民基本医疗保障就医 未刷卡原因(外伤原因)报销情况证明

发布日期:2016-06-11 作者:管理员 来源: 编辑: 浏览次数:

    温州市区城乡居民基本医疗保障就医

    未刷卡原因(外伤原因)报销情况证明

     

    姓   名

     

    人员编码

     

    性别

     

    年龄

     

    联 系 电 话

     

    出院诊断

     

    家 庭 住 址

     

    入 院 时 间

               年       月       日        时       分

    出 院 日 期 

               年       月       日

    未刷卡原因说明(外伤原因说明)

    根据温州市基本医疗保险相关规定,参保人住院可以直接刷卡记帐。该参保人因为何种原因未正常刷卡,请予以详细说明(受伤具体原因:当时有无其他证明人在场,如何送到医院,有否报案,有无索赔,等等)

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    声明:以上陈述真实有效,如有虚假,一切法律责任由本人承担,经签字即生效。

     

     

     

    参保人(签字):

     

     

     

    年  月  日

    所在村、居委会意见(盖章)

     

     

     

     

    村、居委会联系人:

    联系电话:

     

     

    年  月  日

     

     注:1正常情况下不使用社会保障卡发生的医疗费用一律不予报销。

    2、特殊情况现金垫付报销时请将该表格及社会保障卡、原始病历、原始发票、详细费用清单、出院记录等材料一起递交至报销窗口

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