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温州市医疗保险 医疗费报销情况说明(外伤)

发布日期:2016-06-11 作者:管理员 来源: 编辑: 浏览次数:

    温州市医疗保险

    医疗费报销情况说明(外伤)

     

    人员编号

     

    身份证号

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    姓  名

     

    性别

     

    出生日期

                  

    联系电话

     

    健康情况

    (有无其他疾病)

     

    家庭住址

     

    受伤地点

     

    第三人责任

    □有   □无

    受伤时间

                  

          

    报案

    索赔

    □有报案   □无报案

    □有索赔   □无索赔

    就诊医院

     

    医疗费总额

     

    外伤经过详细说明如下(具体原因、送医救治过程等)

     

                                                                             

     

                                                                             

     

                                                                             

    本人郑重声明:上述外伤经过真实发生,并保证对本次的医疗费收据(发票)没有做过任何费用报销,否则本人愿意承担由此带来的一切后果和法律责任。

           


     

    参保人(签字):            

     

                  

     

    单位意见:(盖章)

     

                                  

    单位联系人

     

    联系电话

     

    经办机构

    意  见

     

     

    注意事项:

    如需二次住院治疗的请妥善保管好病历原件、外伤情况说明、首次报销相关凭证等。

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