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温州市医疗保险 医疗费报销情况说明(未刷卡原因)

发布日期:2016-06-11 作者:管理员 来源: 编辑: 浏览次数:

    温州市医疗保险

    医疗费报销情况说明(未刷卡原因

     

    人员编号

     

    身份证号

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    姓  名

     

    性别

     

    出生日期

                  

    联系电话

     

    出院诊断

     

    家庭住址

     

    就诊医院

     

    医疗费总额

     

    入院时间

                     

    出院日期

                  

    未刷卡原因详细说明如下:

     

                                                                             

     

                                                                             

     

                                                                             

    本人郑重声明:上述经过真实发生,否则本人愿意承担由此带来的后果和责任。

     

     

    参保人(签字):            

     

                  

    经办机构

    意  见

     

     

    注意事项:

    请提供身份证、社保卡、病历、医疗费收据(发票)原件、费用明细清单、出院记录等材料。

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