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温州市区特殊转外就医报销审批表

发布日期:2016-06-11 作者:管理员 来源: 编辑: 浏览次数:

    温州市区特殊转外就医报销审批表

     

    人员编码

     

    姓名

     

    性别

     

    年龄

     

    身份证号

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    联系电话

     

    疾病诊断

     

    转诊医院

     

    转外就医情况说明(包括未及时登记原因): 

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

       单位(村、居委会)盖章

                                      年   月   日

    医保经办机构认定意见:

     

     

     

     

              

    经办人:                 审核人:                分管领导:

       年   月   日          年   月   日            年   月   日 

    说明:须提供以下材料

    1、温州市区医疗保险转诊介绍信(医院盖章);

    2、社会保障卡;

    3、相关的门诊、住院病历原件及复印件,出院记录原件及复印件(原件及复印件均需有医院盖章);

    4、每季审批一次。

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