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温州市区医疗保险转诊介绍信

发布日期:2016-06-11 作者:管理员 来源: 编辑: 浏览次数:

    温州市区医疗保险转诊介绍信

                                                                 NO

    姓名

     

    性别

     

    年龄

     

    存   

     

     

     

     

    工作单位

     

    人员编码

     

    类别

    □在职  □退休

    转诊日期

    年           月             日

    定点医院

     

    建议转何医院

     

    病情诊断及处理意见:

     

     

     

    主诊医生印章:           主任印章:

    年  月  日              年  月  日

    医院意见:

     

     

     

    医院盖章

    年    月    日

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    温州市区医疗保险转诊介绍信

                                                                 NO

    姓名

     

    性别

     

    年龄

     

     

     

     

     

    工作单位

     

    人员编码

     

    类别

    □在职 □退休

    转诊日期

    年           月             日

    定点医院

     

    建议转何医院

     

    病情诊断及处理意见:

     

     

    主诊医生印章:           主任印章:

    年  月  日            年  月  日

    医院意见:

     

     

     

    医院盖章    

    年    月    日

    医保机构意见:

     

     

     

    盖公章    

    年    月    日

    注:转诊须经医保机构核准登记,未经核准擅自转院的,其发生的医院费用,医保经办机构不予支付。

     

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